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基金社会监督员正式上岗

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发布时间:2019-04-24 13:04:28

基金社会监督员正式上岗


医保基金,是老百姓的救命钱,不该成为少数违规医药机构的“肥肉”,也不能成为谁都惦记、都想分而食之的“唐僧肉”。今天,苏州市医保局召开打击欺诈骗保宣传月新闻发布会,公布了一批欺诈骗保典型案例,苏州首批医保基金社会监督员也正式亮相上岗。


加强医疗保险基金监管是促进医疗保险基金安全可持续运行的重要举措,也是推动医疗保险事业高质发展、健康发展的内在要求。多年来,苏州市医保管理部门注重加强监管制度建设,依托信息技术,创新管理手段,逐步建立起“涵盖各类机构、综合多种模式、实时动态跟踪”的医保基金监管模式,不断提高基金运行效率。

截至2018年12月底,苏州全市社会医疗保险参保人数为1009.66万人,全市共有定点医药机构4336家。面对日益增加的医保参保人群和数量众多的各类定点医药机构,全市社保机构坚持以数据集成应用为基础,以互联网信息技术为依托,不断提高医保基金监管工作水平。


苏州首批!45名医保基金社会监督员正式上岗



提高医保基金监管工作效率,建立这些探索创新手段:

1、 通过安装远程监控系统,对所有定点医药机构全面覆盖,实时监控医疗服务第一现场,从事后稽查升级为事中监督。

2、 启动运行医疗保险智能审核系统,以市区为例,系统通过设定规则对每月300万条医保结算数据实时审核并筛选问题单据,经过人工审核确认后下发给定点单位即时整改。

3、 探索医师处方实时提醒系统开发建设,向医保医师发送及时准确的信息提示,规范医疗服务行为。

4、 优化建立药品进销存系统,药品进货、销售、库存全部数据实时上传,随时备查。

5、 加强实地稽核检查,通过日常检查、病历检查、病房夜查等多种形式及时发现违规行为,加强考核处罚。


2018年以来,苏州各级社保机构多元兼容、多措并举,着力构建事前、事中、事后“三位一体”的医保基金监管体系,不断提升医保基金监管工作水平。同时,注重完善与公安部门、卫健委等部门联合执法工作机制,对欺诈骗取医疗保险基金行为保持高压严管态势。

例如,苏州市社保中心联合公安部门破获一起“卡贩子诈骗案件”,抓获14名犯罪嫌疑人,其中刑事拘留9人,目前判刑1人,取消1名涉事医师医保服务资格。2018年1月-2019年3月,苏州全市实地稽查定点医药机构4314家次,扣回违规金额1409.33万元,暂停医保服务协议201家,取消医保服务协议13家。

今天,苏州市医保局还现场发布张华恩等14人收购医保卡套取药品倒卖牟利案等三起欺诈骗保典型案例。